|
Sehr
geehrter Sportler.
Für Ihre
optimale Betreuung und Behandlung ist es wichtig für uns, möglichst viel
über Sie zu erfahren. Vor Beginn Ihrer Behandlung haben wir daher zahlreiche
Fragen an Sie. Für gewöhnlich erhalten Sie vor dem ersten Gespräch einen
Fragebogen von uns, den Sie so präzise wie möglich ausfüllen sollten. Wir
bieten Ihnen jetzt hier die Möglichkeit, diesen Fragebogen schon vorab
anzusehen und auszufüllen. Damit wird ein reibungsloser Ablauf bei Ihrem
Besuch in unserer Abteilung gewährleistet.
Bitte laden die den Fragebogen (im Word-Format, 2 Seiten) durch Anklicken
des Links auf Ihren Computer, öffnen Sie den Fragebogen mit Word oder dem
Internet Explorer und drucken ihn aus. Füllen Sie den Fragebogen für sich
oder Ihr Kind sorgfältig aus und bringen Sie ihn mit zur Untersuchung. Aus
datenschutztechnischen Gründen können wir leider kein Online-Formular
anbieten. Bitte haben Sie dafür Verständnis.
Fragebogen hier downloaden
Wenn Sie auf
Ihrem Computer kein Word zur Verfügung haben oder einfach nur mal rein lesen
möchten, was wir so von Ihnen wissen wollen, können Sie sich nachfolgend
umsehen.
Befragungsbogen zur sportärztlichen Untersuchung (Anamnese)
Name:.............................................Vorname:.........................................Geb.datum:........
Anschrift:...........................................................................................................Tel.:.........
Krankenkasse:.....................................................Hausarzt:................................................
Bitte lesen
Sie diesen Fragebogen nach Erhalt und füllen Sie ihn möglichst genau aus!
Sie helfen und damit, die sportmedizinische Betreuung zu optimieren. Geben
Sie Ihrem Kind den Bogen zur Untersuchung mit. Vielen Dank!
Sehr geehrte
Sportlerin, sehr geehrter Sportler, sehr geehrte Eltern!
Durch Ihre Mitarbeit helfen Sie uns, das Beste für eine sportärztliche
Versorgung für sich bzw. Ihr Kind zu tun. Ihre Antworten sollen dem Arzt
ein Bild über den jeweiligen Gesundheitszustand vermitteln.
So können gezielter bestehende oder mögliche gesundheitliche Probleme des
Sportlers bewertet werden.
Rückfragen können Sie auch gerne telefonisch an uns richten (02151 /
452-287).
|
Alter |
|
|
Größe |
|
|
Gewicht |
|
|
Beruf |
|
|
Sportart |
|
|
Verein, Mannschaft |
|
|
seit wann betrieben |
|
|
Trainingsaufwand pro Woche
(in Stunden) |
|
|
andere Sportarten |
|
|
Befanden Sie sich in letzter
Zeit in ärztlicher Behandlung? |
.......................ja...................nein |
|
Wenn ja, warum? |
|
|
Bei Kindern: Wurde das Kind
zu früh geboren? |
.......................ja...................nein |
|
Durchgemachte
Kinderkrankheiten |
|
|
Besonderheiten bei
Impfungen? |
.......................ja...................nein |
|
Bewegung-/
Koordinationsstörungen |
.......................ja...................nein |
|
Nehmen Sie Medikamente |
.......................ja...................nein |
|
Wenn ja, welche? |
|
|
Frühere Operationen? |
.......................ja...................nein |
|
Welche? Wann? |
|
|
Gab es bisher
Sportverletzungen? |
.......................ja...................nein |
|
Welche? |
|
|
Gab es sonstige Probleme im
Bereich des Bewegungsapparates (Gelenke, Muskeln, Knochen, Sehnen)? |
.......................ja...................nein |
|
Wenn ja , welche? |
|
|
Tragen Sie orthopädische
Hilfsmittel? (Bandagen, Tapes, Orthesen) |
.......................ja...................nein |
|
Welche? |
|
|
Leiden Sie an
Unverträglichkeiten gegen bestimmte Stoffe oder Medikamente, oder haben
Sie andere Allergien? |
.......................ja...................nein |
|
Wissen
Sie, ob Sie an einer der folgenden Krankheiten leiden oder litten?
1.
Herzerkrankungen (z.B. Infarkt, Herzfehler, Herzschwäche,
Herzmuskelentzündung, Herzjagen, Stolperherz)
2.
Kreislaufbeschwerden (z.B. Hoher/Niedriger Blutdruck, Kreislaufschwäche,
Atemnot bei Belastung)
3.
Durchblutungsstörungen (Krampfadern, Thrombosen)
4.
Erkrankung der Atemwege (Bronchitis, Asthma, Tbc, Lungenentzündung,
Staublunge, Rippenfellentzündung)
5.
Leberbeschwerden (Gelbsucht, Hepatitis, Fettleber,
Leberverhärtung, Zirrhose)
6.
Nierenbeschwerden (Nierensteine, Entzündung)
7.
Stoffwechselerkrankungen (Zucker, Gicht, Schilddrüse, Fettstoffwechsel)
8.
Augenbeschwerden (grüner Star, trockene Bindehaut, Brillenträger)
9.
Neurologische Beschwerden (Nervenbeeinträchtigung, Krampfleiden,
Entzündungen, Gürtelrose, Depression)
10.
Blutungsneigung (Nasenbluten, Blutergüsse, Gerinnungsstörungen)
11.
Chronische Schmerzen? Wo? Seit wann?
12.
Andere, nicht genannte Erkrankungen? Welche?
13.
Tragen Sie Zahnersatz oder haben Sie lockere Zähne?
|
.......................ja...................nein |
|
Rauchen Sie? |
.......................ja...................nein |
|
Was? Wie viel? |
|
|
Wenn nein, seit wann nicht
mehr? |
|
|
Trinken Sie regelmäßig
Alkohol? |
.......................ja...................nein |
|
Wie viel? |
|
|
Nehmen Sie regelmäßig
Schlaf-, Beruhigungs- oder Schmerzmittel? |
.......................ja...................nein |
|
Welche? Wie viel? |
|
_________________________________
Datum
, Unterschrift:
|
